산재 보험급여종류와 청구

요양급여 청구

- 요양급여는 노동자의 업무상 부상, 질병에 대해 치유될 때까지 산재보험 의료기관에서 수술, 입원 등 요양과 간병을 받도록 하거나 그에 필요한 비용을 지급하는 것을 말함

- 요양기간이나 요양금액의 한도는 정해져있지 않고 치유가 될 때까지 지급받을 수 있음.

- 산재법에서 정한 요양급여의 범위는 '진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료와 의지나 그 밖의 보조기 지급, 처치, 수술, 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 등'

- 요양급여의 종류

 

종류	내용
최초요양	- 재해를 당한 후 최초 산재신청을 하여 승인받은 후 산재보험에 의해 의료기관에서 요양을 받는 경우를 말함. 산재승인 된 상병에 대한 진료행위가 이루어진 시점부터 최초요양으로 인정될 수 있음.
전원요양	- 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력·시설 등이 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 않아 다른 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우, 생활근거지에서 요양하기 위해 다른 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우, 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 등의 사유가 있는 경우 다른 의료기관으로 옮겨 요양할 수 있도록 하는 것을 말함. - 전원요양신청서와 의사의 전원요양소견서를 공단에 제출하여 신청하면 됨. 단 생활근거지에서 요양하기 위해 전원하는 경우에는 전원요양소견서를 제출하지 않아도 됨. - 전원할 병원은 산재지정병원이어도 되고 비지정병원이어도 되지만 비지정병원의 경우 의무기록발급 등 행정처리 과정에 귀찮음이 발생할 수 있음. 또한 산재보상을 얼마나 받는가는 주치의 협조의 영향이 크기 때문에 산재환자의 입장을 배려하는 병원인지도 고려해야 함.
추가상병	- 요양 중인 근로자가 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우, 즉 최초요양 시에는 발견되지 않았으나 요양 중에 종전 업무상 재해와 인과관계가 있는 상병이 새롭게 진단된 경우 이에 대해서도 요양급여 신청을 할 수 있는 것을 말함. - 추가상병신청서와 의사의 추가상병소견서를 공단에 제출하여 신청하면 됨.
재요양	- 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상·질병이 재발하거나 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적 필요가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있는 것을 말함. - 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양 대상인 부상 또는 질병 사이에 인과관계가 있고, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로 업무외의 사유로 악화된 경우가 아니어야 하며, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위해 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되어야 하고, 재요양의 대상이 되는 부상 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있는 경우라는 요건들이 모두 충족되는 경우 인정됨. - 요양급여신청서에 초진소견서, 재요양의 필요성에 관한 진단서 또는 소견서, 재요양 신청 전에 사업주 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받은 경우 그 금품의 명세 및 금액을 확인할 수 있는 판결문·합의서, 그러한 금품을 받지 않은 경우 그 사실을 확인하는 본인 확인서 등을 공단에 제출하여 신청하면 됨.
요양급여 신청관련 기타 내용
요양기간 연장	- 산재보험 의료기관은 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간, 치료방법 등을 적은 진료계획을 공단에 제출해야 함. 의료기관은 진료계획을 3개월 단위로 하여 종전 요양기간이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출해야 함. - 병원의 실수로 진료계획서 제출이 누락되는 경우가 있는데, 요양종결 예정일 7일 전까지 제출하도록 되어 있고 미제출 시 공단에서 제출을 요구함. 미리 진료계획서 제출여부를 확인할 필요 있음. - 최초요양 시와 마찬가지로 요양기간 연장 시에도 병원에서 취업치료 또는 부분취업치료가 가능하다고 기재하는 경우가 있는데 이 경우 휴업급여 수급에 문제가 생길 수 있으므로 근로자는 취업치료가 될 수 없다는 점을 진료계획서에 기재해달라고 요구해야 함.
병행진료	- 원칙적으로 하나의 의료기관에서 요양을 해야 하고 임의로 다른 의료기관에서 요양을 하는 것에 대해서는 요양급여를 지급하지 않음. 그러나 가령 근로자가 요양하는 의료기관에 치과, 안과 등 특수 진료과목이 없어 적절한 치료가 불가능한 경우 서로 다른 2개의 의료기관에서 진료를 받도록 허용함(병행진료의 사유는 요양업무처리규정 제17조 제1항에 규정됨). - 병행진료신청서와 의사의 병행진료소견서를 공단에 제출하여 신청하면 됨. 단 응급진료를 위한 병행진료의 경우 병행진료소견서를 제출하지 않을 수 있음.
비급여 청구	- 건강보험 및 요양급여 산정기준에 급여로 정하지 않은 진료항목과 비용 즉 비급여 항목 중에서도 근로자 치료에 필요한 경우 공단에서 개별요양급여로 심의하여 지급하는 제도가 있음. - 신청대상 항목은 국민건강보험 비급여 항목과, 국민건강보험 비급여 항목은 아니나 실질적으로 비급여로 운영되는 행위, 약제 또는 치료재료 등의 진료항목과 비용이 있음. - 신청요건은 위 신청대상항목 요건에 해당해야 하고, 동일 치료목적의 요양급여 행위, 약제, 치료재료가 없거나 요양급여 항목을 시행(사용)할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우이어야 하고, 약사법 및 의료법 등 기타 법령에 따라 안전성·유효성이 확인된 행위, 약제 또는 치료재료 등의 진료항목과 비용이어야 함.

2. 휴업급여 및 상병보상연금 청구

- 노동자가 업무상 부상, 질병으로 요양을 하느라 근로를 제공할 수 없었기에 임금을 받지 못한 기간, 즉 휴업한 기간에 대해 1일당 평균임금의 70%(근로기준법)을 지급받는 급여

- 휴업급여의 종류

종류	내용
완전 휴업급여	- 업무상 부상·질병으로 요양으로 인해 취업하지 못한 기간에 대해 1일당 평균임금의 70%를 지급.
부분 휴업급여	- 노동력 상실률에 따라 일정기간 또는 단시간, 즉 부분적으로 취업이 가능한 근로자에 대하여 취업을 허용하고 휴업급여의 지급액을 조정하여 지급하는 것. 근로자가 요양기간 중 일정기간이나 일정시간 일을 했다면 일한 날짜 또는 일한 시간에 해당하는 평균임금에서 일한 날짜 또는 일한 시간에 대해 지급된 임금을 뺀 금액의 90%에 상당하는 금액을 지급. - 근로자는 취업사업장의 명칭, 취업기간, 종사 업무의 내용, 근로시간 및 임금 등을 적은 서류와 취업가능여부 및 취업에 따른 부상·질병 상태의 악화여부 등에 대한 의학적 소견서를 공단에 제출하여 신청할 수 있음. 요양 중 취업사업과 종사업무 및 근로시간이 정해져 있고, 그 근로자의 부상 또는 질병 상태가 취업을 하더라도 치유시기가 지연되거나 악화되지 아니할 것이라는 의사의 소견이 있어야 함.
저소득 근로자의 휴업급여	- 일반근로자에 비하여 평균임금이 지나치게 낮은 저소득근로자의 휴업급여를 보장하는 것을 말함. - 1일당 휴업급여 지급액(평균임금의 100분의 70)에 상당하는 금액이 최저 보상기준 금액의 100분의 80보다 적거나 같으면 그 근로자에 대해서는 평균임금의 100분의 90에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 함. 다만 평균임금의 100분의 90에 상당하는 금액이 최저 보상기준 금액의 100분의 80보다 많은 경우에는 최저 보상기준 금액의 100분의 80에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 함. 평균임금의 100분의 90에 상당하는 금액이 시간급 최저임금액에 8을 곱한 금액보다 적으면 그 최저임금액을 그 근로자의 1일당 휴업급여 지급액으로 함. (2020년 기준 1일 최저보상기준 금액은 61,734원)
고령자의 휴업급여	- 휴업급여를 받는 근로자가 61세가 되면 그 이후의 휴업급여는 연령에 따라 감액률을 정하여 이를 기초로 산정하여 지급함. 65세까지는 휴업급여를 감액하여 지급하지만 66세 이후에는 생활보장을 위해 더 이상 감액하지 않음. 또한 최저보상기준 금액을 기준으로 연령에 따라 감액하여 산정한 금액(산재보험법 시행령 별표1 제3호)보다 적으면 이에 따라 산정함. - 다만 61세 이후 취업중인 자가 업무상의 재해로 요양하거나 61세 전 업무상 질병으로 장해급여를 받은 자가 61세 이후에 그 업무상 질병으로 최초요양 하는 경우 업무상 재해로 요양을 시작한 날로부터 2년은 적용하지 않음.
재요양 기간 중 휴업급여	- 재요양을 받는 자에 대해서는 재요양 당시 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 70%에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여액으로 지급함. 해당 금액이 최저임금액보다 적거나 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여지급액으로 함. - 재요양 기간 중 휴업급여 산정 시에는 저소득근로자의 휴업급여를 적용하지 않음.

- 한편 상병보상연금은 휴업급여와 동일하게 근로자의 임금상실을 보전하는 급여인데, 그 상병상태가 중하여 치유되지 않은 채로 2년 이상 장기요양을 필요로 하는 폐질상태인 경우, 1~3등급에 따라 휴업급여보다 높은 수준으로 상병보상연금이 지급됨

​

3. 장해급여, 간병급여 청구

- 업무상 부상, 질병으로 치유 후에도 신체 등에 장해가 있는 경우, 장해등급에 따라 평균임금을 기초로 일정한 금액을 산정하여 지급하는 보험급여

- 장해급여는 원칙적으로 근로자의 선택에 따라 장해보상일시금 또는 장해보상연금의 형태로 지급됨. 다만, 노동능력을 완전히 상실한 장해등급(1급~3급)의 근로자에게는 장해보상연금을 지급하도록 되어 있음. 일시금의 경우 장해등급에 따라 지급되며(1급은 평균임금의 1474일분 ~ 14급은 평균임금의 55일분) 공단에 별도로 청구하여야 함

- 한편 근로자가 장해급여를 받고 있다가 그 장해상태가 호전되거나 악화되어 장해등급이 변경될 가능성이 있는 경우에는 근로자의 신청이나 공단의 직권으로 장해등급을 재판정할 수 있음. 재판정은 장해보상연금 지급결정을 한 날을 기준으로 2년이 지난날부터 1년 이내에 1회 실시됨. 공단이 재판정을 하려면 근로자에게 진찰을 받도록 요구해야 함.

- 간병급여는 요양급여를 받은 자 중에서 치유 후 2급 이상의 중증장해가 남은 근로자가 의학적으로 상시·수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받은 자에게 지급하는 보험급여. 간병급여는 근로자 명의로 청구 가능하고 간병인은 직접 공단에 청구할 수 없음

​

4. 직업재활급여 청구

- 장해급여 또는 진폐보상연금을 받은 자나 장해급여를 받을 것이 명백한 자 중에 취업을 위해 직업훈련이 필요한 자에게 직업훈련비용, 직업훈련수당을 지급하고, 근로자의 고용을 유지하거나 직장적응훈련 또는 재활운동을 실시하는 사업주에게 직장복귀지원금, 직장적응훈련비, 재활훈련비를 지급하는 보험급여를 말함.

​

5. 유족급여, 장의비 청구

- 유족급여는 근로자가 업무상 사유로 사망한 경우, 유족의 청구로 지급하는 보험급여

- 유족급여는 유족보상일시금이나 유족보상연금 형태로 지급

- 유족보상연금지급을 원칙으로 하고, 유족보상일시금은 연금 수령 자격 자가 없는 경우에 지급

- 유족급여 수급권자의 범위

[유족보상연금 수급자격자의 범위] - 유족보상연금 수급자격자는 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 유족(그 근로자가 사망할 당시 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하고 있던 유족은 제외한다) 중 배우자와 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자 1. 부모 또는 조부모로서 각각 60세 이상인 자 2. 자녀로서 25세 미만인 자 2의2. 손자녀로서 19세 미만인자 3. 형제자매로서 19세 미만이거나 60세 이상인 자 4. 제1호부터 제3호까지의 규정 중 어느 하나에 해당하지 아니하는 자녀ㆍ부모ㆍ 손자녀ㆍ조부모 또는 형제자매로서「장해인복지법」 제2조에 따른 장해인 중 고용노동부령으로 정한 장해등급 이상에 해당하는 자 - 근로자가 사망할 당시 태아였던 자녀가 출생한 경우에는 출생한 때부터 장래에 향하여 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 유족으로 본다. - 유족보상연금 수급자격자 중 유족보상연금을 받을 권리의 순위는 배우자ㆍ자녀ㆍ부모ㆍ손자녀ㆍ조부모 및 형제자매의 순서로 한다.   [유족보상일시금 수급권자인 유족의 순위] 다음 각 호의 순서로 하되, 각 호의 자 사이에서는 각각 그 적힌 순서에 따른다. 이 경우 같은 순위의 수급권자가 2명 이상이면 그 유족에게 똑같이 나누어 지급한다. 1. 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 배우자ㆍ자녀ㆍ부모ㆍ손자녀 및 조부모 2. 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있지 아니하던 배우자ㆍ자녀ㆍ부모ㆍ손자녀 및 조부모 또는 근로자가 사망할 당시 근로자와 생계를 같이 하고 있던 형제자매 3. 형제자매 - 부모는 양부모를 선순위로, 실부모를 후순위로 하고, 조부모는 양부모의 부모를 선순위로, 실부모의 부모를 후순위로, 부모의 양부모를 선순위로, 부모의 실부모를 후순위로 한다. - 수급권자인 유족이 사망한 경우 그 보험급여는 같은 순위자가 있으면 같은 순위자에게, 같은 순위자가 없으면 다음 순위자에게 지급한다. - 위 순서에도 불구하고 근로자가 유언으로 보험급여를 받을 유족을 지정하면 그 지정에 따른다.

​